आप मेडिक्लेम पॉलिसी के बारे में जो हमेशा से जानना चाहते थे

सरल शब्दों में, यदि आप किसी दुर्घटना या किसी भी बीमारी के कारण अस्पताल में भर्ती होते हैं तो मेडिक्लेम पॉलिसी आपकी जमा पूंजी की रक्षा के लिए काम आती है। यह आप को नर्सिंग, लॉजिंग और उपचार लागत के लिए कवर करता है जो पॉलिसी खरीदने के दौरान आपके द्वारा चुने गए कवरेज राशि के बराबर है। आपको जिस कारण/बीमारी के कारण अस्पताल में भर्ती कराया गया था, अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद भी, ज्यादातर मेडिक्लेम पॉलिसीयां उपचार के लिए कवर करती है| यह समय सीमा, बीमाकर्ता पर निर्भर करती है और विशेष रूप से अस्पताल में भर्ती होने के 30-60 दिनों पहले और 60-120 दिनों के बाद के बीच होती है।

बीमा कंपनियां मेडिक्लेम पॉलिसी के लिए प्रीमियम निर्धारित करते समय कई पहलुओं पर विचार करती हैं। आयु, बीमाकृत राशि, भौगोलिक स्थिति, कोई पहले से मौजूद मेडिकल स्थिति, बीमाकृत होने वाले सदस्यों की संख्या, कवरेज की सीमा इत्यादि उनमें से कुछ हैं। हालांकि आई.आर.डी.ए.आई द्वारा दिशानिर्देश निर्धारित की जाती है, लेकिन आपकी जरूरतों और आवश्यकताओं के आधार पर प्रीमियम गणना के संबंध में अंतिम निर्णय स्वास्थ्य बीमा कंपनियां ही लेती हैं। आपकी जरूरतें जितनी व्यापक होगी, प्रीमियम राशि उतनी ही अधिक होंगी।

मेडिक्लेम में निवेश करना एक अच्छा निर्णय है। सभी शामिल कारकों पर विचार करें और उसी प्रकार से सही पॉलिसी का चयन करें। नीचे कुछ ऐसे पहलू हैं जिनके बारे में आपको पॉलिसी खरीदने से पहले विचार करने की जरूरत है:

• बीमाकृत राशि (कवरेज राशि): बीमित राशि या कवरेज राशि चुनते समय, सही राशि चुनने के लिए बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल लागत, मुद्रास्फीति की दर इत्यादि जैसे कारकों पर विचार करने की सलाह दी जाती है। साथ ही, यदि आप मेट्रो शहरों में रह रहे हैं, तो ग्रामीण क्षेत्रों की तुलना में अस्पताल में भर्ती की लागत अधिक होती है। उसी प्रकार, यदि आप अपने आश्रितों के लिए कवरेज को चुन रहे हैं, तो आप उच्च बीमाकृत राशि पर विचार करते हैं।
• वैयक्तिक या परिवार के फ़्लोटर: यह निर्णय पूरी तरह से आप पर निर्भर करता है। यदि आप अविवाहित हैं और केवल खुद को कवर करना चाह रहे हैं तो आप वैयक्तिक पॉलिसी चुन सकते हैं। तथापि, यदि आप अपने माता-पिता सहित अपने पूरे परिवार के लिए कवर चुनते हैं तो परिवार के फ्लोटर प्लान चुनना आदर्श विकल्प है। बीमा कंपनियों द्वारा ऑफर की गई छूट के कारण परिवार के प्रत्येक सदस्यों के लिए खरीदी गई वैयक्तिक पॉलिसीयों की तुलना में परिवार के फ्लोटर प्लान पर खर्च करना कम खर्चीला होता है।
• रूम किराए पर उप-सीमा: ज्यादातर मेडिक्लेम प्लान विशिष्ट रूप से रूम किराए पर उप-सीमा के साथ बने हैं। यह सीमाएं बीमा कंपनियों पर निर्भर हो सकती हैं। इसे सरल बनाने के लिए, आईये एक उदाहरण के साथ समझाते हैं। श्री. कुलकरनी ने एक प्लान खरीदा था जो बीमाकृत राशि के 1% के रूप में रूम किराए पर उप-सीमा थी। उन्होंने ₹ 2 लाख का कवरेज चुना था। इसका मतलब है, हर बार श्री. कुलकरनी अपनी मेडिक्लेम पर अस्पताल में भर्ती होने का दावा करना चाहते हैं, बीमा कंपनी अपने बीमाकृत राशि के 1% के रूम किराए तक सीमित अपने खर्चों की क्षतिपूर्ति करेगा यानि प्रति दिन ₹ 2,000 । दावे के वितरण की पूरी गणना उनके रूम किराए के सीमा के अनुसार की जाएगी, अगर वे ₹ 2,000 की सीमा से अधिक के कमरे को चुनते हैं। इसलिए, क्लेम सेटलमेंट के दौरान किसी भी गहरे सदमे से बचने के लिए उचित रूम किराए के साथ पॉलिसी चुनना बुद्धिमानी भरा काम है।
• सह भुगतान: कई मेडिक्लेम पॉलिसीयां सह भुगतान के साथ अंतर्निहित हैं। सह-भुगतान मूल रूप से प्रतिशत राशि है, जिसे पॉलिसी धारक को भुगतान करना पड़ता है जब बीमा कंपनी के शेष को निपटाने से पहले ही दावा किया जाता है। यह सह-भुगतान बीमा कंपनी पर निर्भर करती है जो की 10% और 30% के बीच हो सकता है। उदाहरण के लिए: यदि आपने 20% सह-भुगतान के साथ मेडिक्लेम को चुना है, तो आप जब भी दावा करते हैं, आपको कुल दावे राशि का पहले 20% देना होगा और बाकी पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार बीमा कंपनी द्वारा मुआवजा दिया जाएगा। कुछ बीमा कंपनियां उच्च सह-भुगतान के साथ पहले से मौजूद बीमारियों से जुड़े जोखिमों का कवर भी ऑफर करती हैं।
• बहिष्करण: हर मेडिक्लेम पॉलिसी आपके मेडिकल जोखिम को कवर करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। हालांकि, कुछ बहिष्करण हैं जो एक विशिष्ट अवधि के बाद या तो कवर किए गए हैं या कवर ही नहीं किए गए हैं। आत्महत्या के प्रयास से उत्पन्न होने वाली स्थितियां, एच.आई.वी संक्रमण, जन्मजात बीमारियां, शराब या नशीली दवाओं के व्यसन आदि किसी भी पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किए गए हैं जबकि मातृत्व, हिस्टरेक्टॉमी, पित्त मूत्राशय सर्जरी, पथरी आदि से संबंधित खर्च एक विशिष्ट प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर किए जाते हैं। ज्यादातर बीमा कंपनियां 2-4 वर्षों के बाद ही किसी भी पहले से मौजूद बीमारियों से संबंधित जोखिम को कवर करती हैं। प्लान के पॉलिसी के शब्दों में इन बहिष्करणों का विवरण उल्लिखित है और अंतिम रूप से खरीदने से पहले उसे ध्यान से पढ़ लेना चाहिए।
• अस्पताल नेटवर्क: मेडिक्लेम पॉलिसी चुनने का सबसे बड़ा लाभ अस्पताल में भर्ती होने पर होने वाले खर्चों के कैशलेस सेटलमेंट की सुविधा है। प्रत्येक बीमा कंपनी के पास अस्पतालों का नेटवर्क होता है और जब आप इनमें से किसी भी अस्पताल में भर्ती होते हैं, तो आप कैशलेस उपचार के हकदार हैं यदि यह अस्पताल में भर्ती/उपचार कवरेज के स्कोप में है। यह सबसे महत्वपूर्ण समय में एक बहुत बड़े वित्तीय राहत का काम करता है। इसलिए, पता करे अपने क्षेत्र के वह अस्पतालों के बारे में जो उस बीमा कंपनी के साथ मेल-जोल में हैं जिससे आप प्लान खरीदना चाहते हों।
• बीमा कंपनी की प्रतिष्ठा: आखिर में महत्वपूर्ण यह है कि, विश्वसनीयता की जांच करना हमेशा एक समझदारी है और बीमा कंपनी के स्थायी बाजार जिसे आप मेडिक्लेम खरीदना चाहते हैं। इसके अलावा, उनके सेटलमेंट रेसियो का एक छोटा अध्ययन भी अंतिम निर्णय लेने के दौरान उपयोगी साबित होगा।

बीमा क्षेत्र में प्रगति के साथ, आपकी मेडिक्लेम पॉलिसी पर दावा करना काफी सुविधाजनक व परेशानी मुक्त कार्य बन गया है। जैसा कि आप जानते हैं, आप दो तरीकों से दावा कर सकते हैं - कैशलेस और प्रतिपूर्ति। यदि आप नेटवर्क अस्पताल में कैशलेस उपचार को चुनना चाहते हैं, तो आपको अस्पताल में प्रवेश के समय टी.पी.ए (थर्ड पार्टी के प्रशासक) हेल्प डेस्क से संपर्क करना होगा। कैशलेस उपचार के लिए अनुमोदन मांगने के लिए डॉक्टर की रिपोर्ट के साथ एक दावा फ़ॉर्म जमा करना होगा। यदि अनुरोध स्वीकृत किया गया है, तो बीमा कंपनी/टी.पी.ए पॉलिसीधारक को शामिल किए बिना अस्पताल के साथ सीधे खर्चों के लिए बिलों को निपटा देती है। यह आपकी मेडिक्लेम पॉलिसी पर दावा करने का सबसे सुविधाजनक तरीका है। यदि, किसी भी कारण से, आप कैशलेस उपचार नहीं ले पा रहे हैं, तो आप प्रतिपूर्ति का विकल्प चुन सकते हैं। जब अस्पताल में इलाज की मांग की जाती है और बकाया राशि, डिस्चार्ज सारांश और अन्य सभी संबंधित नुस्खे और डॉक्टर की रिपोर्ट के साथ दावे का फ़ॉर्म बीमा कंपनी/टी.पी.ए को भेजा जाना चाहिए। बीमा कंपनी/टी.पी.ए क्लेम सेटलमेंट पर अंतिम निर्णय लेने से पहले पॉलिसी शर्तों के खिलाफ दस्तावेजों की सत्यता की जांच करेगी और पॉलिसी शर्तों की भी जांच करेगी। आम तौर पर, इस प्रक्रिया में लगभग 15-25 बिज़नेस दिन लगते हैं।